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王钢

IgA 肾病的中医药研究进展

来源:未知 作者:admin 时间:2016-10-25 15:07

文献出处:《陕西中医》 2002年第23卷第12期
IgA 肾病的中医药研究进展
江苏省中医院肾病实验室(210029)  黄怀鹏 王 钢
  IgA 肾病( IgAN ) 是我国最常见的原发性肾小球疾病。近年来, 中医界广泛开展了肾穿刺活检, 中医药在控制血尿、保护肾功能等方面都取得了很好疗效, 对其病因病机也有了进一步认识。
  1 IgAN 的病因病机   IgAN 是一种免疫复合物性肾炎, 其发生与机体免疫系统功能紊乱有关, IgA 免疫复合物在肾脏不断沉积损伤肾小球, 并通过旁路途径使补体活化, 白细胞聚集, 炎症细胞激活或肾小球固有细胞活化, 释放炎症因子、细胞因子使肾小球损伤加重, 而机体免疫功能的紊乱又与脏腑的虚损有密切关系。多数学者认[1- 3 ]为本病是一个本虚标实, 虚实夹杂的疾病, 本虚以脾肾双亏、气虚、阴虚、气阴两虚为主, 其中脾肾气虚是IgAN 发病的内在病理基础。标实则为外感、湿热、瘀血。本病常因饮食不当、情志失调、过度劳累而诱发, 而外感风热邪毒或湿热邪毒是本病发病之因, 临床所见IgAN 的诱发与复发多与皮肤、上呼吸道感染有关[4 ]。近年由于免疫抑制剂、激素和抗生素的广泛应用, 药源性湿热证也较多见。有资料表明, IgAN肾病中湿热者约占78.6% [5 ] , 也有人将IgAN 中免疫复合物的沉积, 系膜细胞增生、基质增多, 归属于中医瘀血的范畴。由此可见, 瘀血、湿热的存在贯穿于IgAN 发生发展的全过程, 并成为影响IgAN 发生发展预后的关键因素。
2 IgAN 的中医药治疗    近年来, 中医药对IgAN的治疗取得了显著成绩, 归纳起来主要分为辨证分期治疗、辨证分型和专方专药治疗3 方面。
2.1 辨证分期治疗: 陈氏[6 ]将IgAN 分为急性期、慢性期两个阶段。急性期风热上扰型, 治以疏风清热, 方用银翘散合小蓟饮子;下焦湿热型治以健脾助运, 清热利湿, 方用藿香正气散合小蓟饮子加减。慢性期多见于病程较长的患者, 其中气虚挟瘀型治以益气活血, 方拟四君子汤合桃红四物汤加减; 阴虚挟瘀型治以滋阴活血、祛瘀止
血, 方用二至丸、知柏地黄汤合桃红四物汤加减。聂氏[7 ]认为本病急性发作期以邪实为主, 应迅速截断病情, 祛邪以安正。肺胃风热毒邪壅盛, 治以疏散风热、清热解毒、凉血止血, 用银翘散、银蒲玄麦甘桔汤、五味消毒饮加减;心火炽盛者宜引火下行以止血, 用加味导赤散。慢性迁延期以正虚为主, 应扶正止血。脾肾气阴两虚者宜气阴两补, 用益气滋肾汤或加味参芪地黄汤;肝肾阴虚者宜滋养肝肾, 用知柏地黄汤或黑逍遥散;脾肾气虚者宜健脾益气, 用参苓白术散或补中益气汤; 脾肾阳虚者宜温补脾肾, 用保元汤或金匮肾气丸。刘氏[8 ]认为本病急性发作期分二型, 热毒扰肾者治以清热解毒、疏风利咽, 用银蒲玄麦甘桔汤;下焦湿热者治以清热利咽、凉血止血, 用小蓟饮子。慢性进展期分为6型, 阴虚内热者治以滋阴清热、活血止血, 用六味地黄丸、二至丸、小蓟饮子;气阴两虚者治以益气养阴、活血止血, 用参芪地黄汤或大补元煎;气虚不摄者治以益气健脾补肾, 用补中益气汤、参苓白术散、五子衍宗丸;气滞水停者治以宣畅三焦、行气利水, 用导水茯苓汤;瘀血内阻型治以活血化瘀, 用血府逐瘀汤; 湿热内蕴型治以清利湿热,用八正散。谢氏[9 ]认为本病初期病在肺肾, 治以祛邪解表清利为主, 药用菊花、银花、牛蒡子、山栀等;进入稳定阶段病在脾肾, 治以补益脾肾, 药用生晒参、麦冬、山药等;疾病后期病在肝肾, 治以疏肝益肾、活血化瘀、益气固本, 用柴胡、当归、红花、枸杞子、黄芪、生熟地等。复发期按初期治疗。共治30例, 结果完全缓解10例, 显著缓解13例, 好转4例, 无效3例, 总有效率为90%。
2. 2 辨证分型施治   王氏[10 ]认为IgAN 辨证分型多为热伤肾络或气阴两虚型, 药用生黄芪、川芎、落得打、杜仲、女贞子、丹参等。配合应用雷公藤多甙片和洛汀新, 治疗IgAN 110 例, 结果显效者占77.7% , 总有效率为96.4%。聂氏[11 ]对本病68例进行了中医辨证研究, 结果气阴两虚型最多, 其次为肝肾阴虚型, 脾肾气虚及脾肾阳虚型最少, 气阴两虚型的病理损害较重, 伴发上呼吸道感染者以肝肾阴虚型最多。祝氏[12 ]将本病分为外感风邪夹瘀、肝肾阴虚夹瘀、脾肾两虚夹瘀3 型, 运用补肾活血化瘀中药(桃仁、益母草、丹参、黄芪、杜仲、水蛭等) 治疗24例, 结果完全缓解10例, 基本缓解8例, 好转4 例, 无效2 例, 总有效率为91.6% , 临床症状体征明显改善。张氏[13 ]将本病分为3 型, 脾肾气虚型治以益气健脾, 浮肿轻者用参苓白术散, 浮肿重者用防己黄芪汤; 肝肾阴虚型治以滋养肝肾, 用知柏地黄汤合二至丸; 湿热蕴结型治以清利湿热, 上焦湿热用银翘散合五味消毒饮, 下焦湿热用八正散, 共治50例, 完全缓解25例, 基本缓解10例, 部分缓解8例, 无效7例, 总有效率86%。叶氏[14 ]将本病分为3 型, 肝肾阴虚型治以滋阴补肾, 用杞菊地黄丸合二至丸加减;气阴两虚型治以益气养阴, 用四君子汤合六味地黄汤加减;脾肾气虚型治以益气补肾, 用大补元煎加减。收治22例, 完全缓解8例, 显著缓解9 例, 好转2例, 无效3例, 总有效率86.36%。
2. 3 专方专药   胡氏[15 ]应用滋肾止血片治疗本病55例, 其中完全缓解7例, 显著缓解12例, 好转27例, 无效14例, 总有效率为74. 55% , 并能明显改善患者的主要症状。许氏[16 ]用自拟六草汤加减治疗血尿为主之IgAN ,同时用滋肾益气, 健脾补肾养肝, 行气祛瘀治疗大量蛋白尿为主的IgAN , 共20例, 总有效率95%。洪氏[17 ]以小蓟饮子加减治疗标证为湿热型的IgAN , 结果对气阴两虚型和肝肾阴虚型疗效较好, 明显优于肺肾气虚型。薄氏[18 ]用肾宁合剂治疗IgAN 35 例, 并与强的松组对照, 结果发现肾宁组能明显减轻血尿、蛋白尿, 并显著降低血清IgAN ,完全缓解率和总有效率分别为47.7%、97.1% , 明显优于对照组。李氏[19 ]用滋肾化瘀清利方治疗IgAN 23例,结果完全缓解10例,显著缓解8例, 好转3例, 无效2例, 总有效率为91.3%。宋氏[20 ]用自拟何芪汤治疗IgAN 36例,结果发现该方能降低尿蛋白, 改善血脂异常, 保护肾功能,总有效率和完全缓解率分别为91.7%、33. 3%。
3 实验研究    马氏[21 ]等用牛血清白蛋白(BSA ) 和葡萄球菌肠毒素B (SEB) 协同诱发小鼠IgAN , 观察到随血尿出现, 肾组织中IgA、IgM 和IgG 伴随沉积强度增高及肾组织的病理改变, 红细胞C3b 受体花环(RBC -C3bRR) 率下降, 红细胞免疫复合物花环(RBC- ICRR) 率升高。而中药肾炎3 号方能提高红细胞C3b 受体花环率(RBC- C3bRR ) , 降低红细胞免疫复合物花环率(RBCICRR);同时发现该方[22 ]还能明显控制IgAN 小鼠血中IgA 和循环免疫复合物(C IC) 水平增高。加速血中IgA 及C IC 清除, 促进IgAN 痊愈。胡氏[23- 24 ]等研究具有滋肾清利作用的滋肾止血片有明显降低IgAN 尿红细胞及尿蛋白, 改善肾功能, 减轻肾小球损伤, 调整机体免疫能力, 抑制肾组织中TGF- B及其mRNA 表达。减少基质的产生和沉积, 减轻肾组织的纤维化。刘氏[25- 26 ]等运用电子自旋共振(ESR) 技术等发现滋肾止血片可以提高实验性IgAN小鼠全血及肾组织SOD 的活性, 降低肾组织丙二醛的含量, 且具有较强的降低肾组织中的活性氧自由基的能力。还可以改善实验性IgA 肾病小鼠的血尿和蛋白尿, 降低血尿素氮, 减轻肾脏的病理改变, 董氏[27 ]等发现在IgAN 患者, 肾小球内纤维蛋白原相关物质沉积比例较高, 而水蛭能降低MsPGN 患者的尿蛋白, 升高血浆白蛋白、降低胆固醇和甘油三脂、降低肾炎患者血纤维蛋白原及血小板聚集力, 从而抑制了肾小球局部血栓的形成,具有减轻肾实质损伤的作用。聂氏[28 ]等观察益气滋肾冲剂对IgAN 肾病小鼠超微结构的影响, 发现该药能明显抑制IgAN 肾病肾小球系膜细胞和系膜基质的增生。能明显减少蛋白尿, 对预防低白蛋白血症和高脂血症及肾小球硬化有一定功效,具有保护肾功能的良好作用。
综上所述, 中医学认为本病之病位在肾, 涉及肺、脾、肝三脏, 属本虚标实证, 临床所见本虚以脾肾双亏、气阴两虚多见;而标实则为外邪、湿热、瘀血。因此祛除外邪、益气养阴益肾健脾、清利湿热活血化瘀已成为治疗本病的大法。然而由于中医辨证论治的灵活性及用药习惯的不同。辨证分型有很大差异, 或分期论治, 或采用中西医结合治疗, 临床有效率高低不一, 波动在74.5%~ 97.1% 左右。国内各地医家都根据自己的经验和用药习惯选方用药, 多采用一方一药, 无系统全面的医疗方案, 临床资料缺少回顾性总结。IgA 肾病的诊断、辨证及疗效评定标准, 多混杂于慢性肾炎者当中, 对常见症候也缺乏等级量化分析, 临床医生病理资料多不是来自第一手肾穿刺病理活检报告。因此迫切需要寻找有效方剂, 并同时建立客观、量化的IgA 肾病中医症候辩证分型及疗效评定标准, 为IgA 肾病循证治疗探索经验。这就需要国内多中心协作攻关、临床大样本的收集资料, 为IgAN 的循证治疗开辟新的途径。在IgA 肾病实验研究方面, 目前国内学者多采用葡萄球菌肠毒素和牛血清白蛋白复合造模方法。由于各实验室条件的不同, 其病理变化也不一致, 多表现为轻- 中度的系膜细胞增生和细胞外基质的堆积, 与人类IgA 肾病尚存在一定的差距。因此也不利于IgA 肾病病变机理的探讨。笔者认为应以临床研究为起点, 通过多中心、大样本的临床研究, 建立规范、客观的IgAN 诊断、治疗和药物疗效评价体系。利用基因芯片技术, 高通量、大规模的筛选经肾穿刺确诊的IgA 肾病患者的基因表达谱, 找出疾病相关基因和关键基因。同时建立病证结合的动物模型, 深入探讨IgAN肾病中医证候学的本质。这样才能有目的的进行有效药物的研制, 进一步提高临床治疗效果。



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