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王钢

IgA 肾病中医辨证规律研究现状及思考

来源:未知 作者:admin 时间:2016-10-25 15:07

文献出处:《江苏中医药》  2004年第25
IgA 肾病中医辨证规律研究现状及思考
孔 薇 王 钢 周恩超
(江苏省中医院全国中医肾病医疗中心,南京210029)
 提 要通过对IgA 肾病中医辨证规律研究文献的综合分析,发现由于缺少规范化及公认的中医辨证标准,以至辨证分型方式多样,与当今以循证医学手段确立的现代医学诊治模式相比,存在较大的差距,提出IgA肾病中医辨证规律的研究思路。
关键词IgA 肾病 中医辨证 综述
中图分类号R692131014  文献标识码A  文章编号1672 - 397X(2004) 01 - 0057 - 02 
IgA 肾病是一组以肾小球系膜区IgA 明显沉积为特征的肾小球疾病,是原发性肾小球疾病中最常见的类型,约30 %~40 %将发展为肾功能衰竭,西医目前对本病尚无特殊治疗,而中医特色的辨证论治在防治本病方面已显出较大的优势。但由于缺少规范化及公认的中医辨证标准,目前中医治疗仍局限于个人经验,特别是与当今以循证医学手段确立的现代医学诊疗模式相比, IgA 肾病的中医研究仍存在较大的差距。本文通过对IgA 肾病中医辨证规律研究现状的综合分析,提出其中医研究思路。
1  病因病机
1.1  病因 多数学者认为IgA 肾病通常以气虚为发病的根本原因,并由此造成湿热、瘀血等病理产物。刘宏伟等1认为肾元亏虚、肾体受伤是发病的重要内因,而过度劳累、饮食不节、感受外邪尤其是风湿毒邪是本病的重要诱因。陈以平提出IgA肾病常因风热及下焦湿热致使病情急性发作,病久则多为气虚或阴虚,并兼夹瘀血。2而时振声则指出, IgA 肾病病机虽错综复杂,但其病位主要在肾,病性以阴虚为多,多为肾阴不足渐至气阴两虚。虽病源于正虚,但往往由虚致实,产生湿热瘀毒之标邪,而邪实又可加重正气的虚损。3
1.2  病机 血尿(包括肉眼血尿及镜下血尿) 为IgA 肾病的常见征象。对尿血的辨证,张琪认为肾阴虚为病机演变的关键,湿热毒邪与IgA 肾病尿血病情活动有关,病久兼夹瘀血。4聂莉芳5认为尿血在急性发作期与慢性迁延期病机的特点有所不同,急性发作期以邪实为主,常因肺胃热毒、心火炽盛、肠胃或膀胱湿热灼伤血络、迫血下行而致尿血;慢性迁延期多由脾肾气阴两虚或肝肾阴虚,肾失封藏,脾失统摄,或因虚火灼络,迫血下行。虚寒尿血在IgA 肾病中较为少见。
2  辨证分型
2.1  以病辨证 李亚妤等6将116 例IgA 肾病患者根据临床
表现分为3组,即肝肾阴虚组、脾肾气虚组和气阴两虚组。张雪梅等7则将110 例IgA 肾病患者分为脾肾气虚、气阴两虚和湿热内蕴3 型,并认为肾病综合征患者中脾肾气虚型比例较高,占8815 %。朱彩凤8认为IgA 肾病可分为气虚、阴虚、气阴两虚三大主证及风热、湿热、瘀阻三大兼夹证。
2.2  分期辨证 胡仲仪认为IgA 肾病可按病变初期和病变持续期2 个阶段进行辨证。病变初期感染征象明显,湿热毒邪较甚;而病变持续期患者常见蛋白尿及镜下血尿,以脾肾气阴两虚,湿热瘀血为常见。9刘宏伟10将IgA 肾病急性发作期分为热毒扰肾型、下焦湿热型;慢性进展期则分为阴虚内热型、气阴两虚型、气虚不摄型、气滞水停型、瘀血内阻型。谢天忠等11则提出IgA 肾病可分为4 期,初期病在肺肾;稳定期病在脾肾;后期多为病情日久,病在肝肾;复发期辨证常与初期相似。
2.3  按临床表现辨证 血尿和蛋白尿是IgA 肾病的常见临床征象。时振声将该病分为以血尿为主和以蛋白尿为主两类进行辨证,以血尿为主者分为热伤血络、肾阴不足、脾气虚弱、瘀血内阻4 型;以蛋白尿为主者,分为脾气虚损、脾肾气虚、气阴两虚、三焦气滞、瘀血内阻、湿热内蕴6 型。12刘宝厚13根据IgA 肾病血尿发作的缓急而分为湿热伤络、阴虚内热、气阴两虚及脾肾气虚4 型。湿热伤络型主要为实证,见于外感风热,湿热内蕴,肝郁化火,以及膀胱湿热引起的急性发作,临床以肉眼血尿为主,根据病变所在部位不同又可分为上焦湿热、中焦湿热、下焦湿热;阴虚内热、气阴两虚及脾肾气虚型常见于慢性持续阶段,以镜下血尿为主。聂莉芳5将血尿辨为2 期8 证,认为急性发作期以肺胃风热、毒邪壅盛证最为常见,另可见心火炽盛、肠胃湿热及膀胱湿热证;慢性迁延期以脾肾气阴两虚证最多,另外还可见到肝肾阴虚、脾肾气虚及脾肾阳虚证。
3  中医辨证规律文献研究分析
由于IgA 肾病目前尚无规范化的辨证标准,以致于中医辨证分型方法多样,笔者通过对近10 年中医研究论文的分析,发现在IgA 肾病的中医辨证规律研究方面具有下列特点:
3.1  以脏腑和阴阳辨证为主,以肝肾阴虚、气阴两虚及(肺) 脾肾气虚为主要证型,阳虚证少见 在IgA 肾病的研究论文中,以脏腑与阴阳结合的辨证分型较为多见,而其中肝肾阴虚证型占比例之首,为36156 % ,气阴两虚证占28133 % , (肺) 脾肾气虚证占20173 % ,而脾肾阳虚证仅占1167 %。
3.2  中医证型与临床分类的关系 (1) 肾病综合征类型者,以
脾肾气虚为主,占51143 % ,肝肾阴虚证占26167 % ,气阴两虚证
占11143 % ,阳虚证和湿热证分别占5171 %和4176 %。(2) 慢性
肾炎类型者,以肝肾阴虚为多,约占59181 % ,脾肾气虚证占22143 % ,气阴两虚证占18169 % ,湿热证占14195 %。(3) 急性肾炎类型者, 常见湿热及脾肺肾气虚证。湿热证占首位, 为55117 %;肺脾肾气虚证占44182 % ,常与外感诱发有关;而肝肾阴虚证及气阴两虚证分别占17124 %和10134 %。(4) 以隐匿性肾炎表现为主要类型者,以肝肾阴虚及肺脾肾气虚为主,肝肾阴虚证为40182 % , 肺脾肾气虚证占34169 % , 气阴两虚证占22145 %。
3.3  中医证型与临床表现的关系 以血尿为主及伴有高血压、肾功能损害的IgA 肾病均以阴虚及气阴两虚多见。IgA 肾病以血尿表现为主的患者, 无论肉眼血尿或镜下血尿均以阴虚及气阴两虚为多见, 肉眼血尿阴虚证占55129 % , 气阴两虚证占38182 %; 镜下血尿阴虚证占59113 % , 气阴两虚证占35165 %; 阳虚证在肉眼血尿及镜下血尿患者中仅占1118 %及1174 % , 较为少见。IgA 肾病伴高血压患者中阴虚证占48115 % , 气阴两虚证占42159 % , 阳虚证仅占5156 %。IgA 肾病伴肾功能不全患者中阴虚证占40174 % , 气阴两虚证占40174 % , 阳虚证占18152 %。
3.4  中医辨证与肾穿刺病理改变分析的关系 在IgA 肾病肾穿刺病理分期各阶段,阴虚及气阴两虚证比例均较高。
4  IgA 肾病中医辨证规律研究思考
4.1  应采用循证医学方法制定IgA 肾病中医诊断治疗方案 循证医学(evidence - based medicine ,EBM) 是近年来国际临床医学界倡导的学科方向之一,认为任何医疗决策都应基于客观的临床科学依据,按照可靠的证据作出正确的诊断和治疗决策,有目的地、正确地运用现有的最佳、最新证据来指导对病人的诊断治疗,通过正确利用和合理分析临床资料,规范医疗服务行为,为病人提供安全的、可忍受的、有效的、经济的医疗服务。根据循证医学的要求,疾病的诊断、治疗标准,疗效、转归判定标准等都要以临床试验研究为依据。美国卫生保健政策研究所根据其12 个循证医学中心提出的方案,建立了一个权威性的包含了各种疾病诊断和治疗指南的国立指南库,为卫生决策和医疗实践提供了技术标准。因此,在IgA 肾病中医辨证标准
制定时,应采用循证医学及临床流行病学的研究方法,制定IgA肾病中医诊断治疗方案。
4.2  应建立具有中医特色的IgA 肾病辨证体系 检索近10 年来与IgA 肾病相关的中文期刊400 多篇,其中中医药辨证及实验研究言论文87 篇,报道20 例以上IgA 肾病临床证治研究论文38 篇,其中涉及病例1543 例,中医证型25 个,中医辨证分类方法繁多。此外,缺少IgA 肾病中医诊疗标准化循证医学证据,且可用于作为IgA 肾病诊疗评价体系的文献资料缺乏,有一些资料缺少可信性及可比性,所以缺少制定IgA 肾病中医药诊疗标准评价体系的依据,而对诊疗标准本身进行论证的文献更为罕见,多数论文仍套用西医诊疗标准,缺少中医特色。〔14〕所以在制定中医诊疗标准及进行中医标准化研究的过程中,既
要以循证医学作为基础,又要注重中医特色,制定符合中医药理论及实践的辨证和诊疗评价体系。
4.2.1  突出“证”是中医特有的诊断 在IgA 肾病临床研究中除了要对病进行诊断外,还须对“证”进行定性及定量,即在对中医“证”定性的基础上,还应判定证的轻重程度,有助于提高治疗的针对性和准确性。
4.2.2  选择具有中医特色的切入点 在对中医药治疗IgA 肾病的研究中,我们发现中医药对该病的最大优势在于改善患者的临床症状,减轻蛋白尿,提高生活质量,稳定病情。所以,选择适当的切入点,建立具有中医特色的诊疗评价体系是指导中医药临床及科研的关键。
总之,运用循证医学的模式及手段研究、制定IgA 肾病中医辨证标准,并逐步建立该病的治疗规范,将进一步保证医疗技术标准的先进性和科学性。



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