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王钢

IgA 肾病中西医结合治疗规范的探究

来源:未知 作者:admin 时间:2016-10-26 08:50

  文献出处:中国中西医结合肾病杂志, 2006年 06期

  IgA 肾病中西医结合治疗规范的探究

  王 钢

  IgA 肾病是原发性肾小球疾病中发病率最高的一种肾病, 其病理改变和临床表现差异很大, 病情轻重不等, 病程迁延漫长, 最终有20%~ 40%发展为终末期肾衰竭, 目前国内外中医、西医尚无特殊的治疗方法。因此, 近20 年来, 在诊治I gA 肾病的全过程中, 我们一直在努力探索具有中国特色的中西医结合治疗IgA 肾病最佳方案, 由于相关的研究文献较少, 现结合个人的临床经验及体会, 按西医临床分型, 突出中医辨证论治, 分临床特征、病理特征、西医治疗、中医治疗、中西长处五部分探究中西医结合治疗的特点, 以利于中医、西医、中西医结合根据此方案进一步发挥。

  1 、反复肉眼血尿型

  临床特征: 肉眼血尿反复发作, 有明显诱因, 多数与咽部、肠道感染有关。

  病理特征: 以系膜增生病变为主, 早期可见细胞性新月体。

  西医治疗: 寻找根除诱因, 扁桃体反复发作可摘除扁桃体。

  中医治疗: ( 1) 咽部感染者, 应用清热利咽、凉血止血法加减; ( 2) 肠道感染者, 应用解表清热、涩肠止血法加减; ( 3)其他: 辨证论治。

  中西长处: 早期祛除诱因, 西医之长; 中长期防治血尿,中医之长。

  2 、 无症状尿检异常型

  临床特征: 多数起病隐匿, 有单纯持续镜下血尿, 或伴轻- 中度蛋白尿二类。

  病理特征: 以系膜增生病变为主, 血尿合并蛋白尿者病理变异较大, 相对较重。

  西医治疗: 血管紧张素转化酶抑制剂( ACEI ) 和( 或) 血管紧张素 受体拮抗剂( ARB) 。

  中医治疗: ( 1) 脾虚湿热者, 应用补气健脾, 清热利湿法加减; ( 2) 肾虚湿瘀者, 应用益气养阴, 清利祛瘀法加减; ( 3)其他: 辨证论治和( 或) 用雷公藤多苷片20 mg 3 次/ d, 火把花根片4 片3 次/ d。

  中西长处: 此型长期以中医中药治疗为优, 可结合使用ACEI 或ARB 制剂。

  3 、 大量蛋白尿型

  临床特征: 大量蛋白尿, > 3. 5 g/ d, 分高度水肿型与无水肿型。

  病理特征: 高度水肿型, 除反复发作外, 常见系膜增生。无水肿型病理往往较前者重, 合并高血压者往往有广泛肾小球硬化或间质纤维化。

  西医治疗: ( 1) 泼尼松治疗4 ~ 6 月, 开始剂量1 mg!kg - 1!d- 1, 8 周后改为每日1 mg/ kg; 无效者逐渐减尽, 有效者减至每日5~ 15 mg , 再维持3~ 6 个月。( 2) 环磷酰胺( CTX) 0. 8~ 1. 0 静脉输注1 次/ 月, 共6 次。若病情不缓解可追加疗程, 0. 8~ 1. 0 静脉输注3 个月1 次, 总量<8 g; 若CTX 副反应大, 经济条件允可者可试用霉酚酸酯( MMF) 。( 3) ACEI/ ARB。

  中医治疗: ( 1) 肾虚湿瘀者, 需分肾虚为主者以益气养阴为主治疗, 水湿泛滥为主者以化气利水为主治疗, 瘀血内阻为主者以活血化瘀为主治疗; ( 2) 有感染者参照咽部、肠道感染治疗; ( 3) 有关节疼痛者, 可从风邪扰肾辨证, 用祛风通络法治疗; ( 4) 病证复杂者, 以辨证论治为主治疗; ( 5) 中成药可加用雷公藤多苷片30 mg 3 次/ d, 火把花根片5 片, 3 次/ d。

  中西长处: 初期阶段以西医西药为主, 中医中药以辨证论治为辅, 减轻西药副作用保证疗程完成; 反复发作或西药无效者, 以中医中药为主, 调整内环境平衡, 保护肾功能。

  4 、 急进性肾炎型

  临床特征: 起病急, 病情进展快, 血尿症状突出, 可合并高血压或肾功能损害。

  病理特征: 除系膜病变外, 有明显的血管袢坏死及间质血管炎等病变, 新月体可> 30%。部分患者血液中抗中性粒细胞胞浆抗体( ANCA) 阳性。

  西医治疗: ( 1) 甲基泼尼松龙( MP) 冲击: 0. 5~ 1. 0 g / d,静脉滴注3 d; 继之以口服肾上腺皮质激素维持。2 周后病情仍重者, 可考虑再重复MP 冲击3 d。( 2 ) CTX 0. 8 ~1. 0 g 1 次/ 月, 静脉滴注, 连续用6 个月后改为每3 个月0. 8~1. 0 g, 总剂量8 g; 如经济条件允可, 可考虑首选MMF, 剂量为2. 0 g/ d, 共4~ 6 个月( 体重50 kg 以下患者起始剂量为1. 5 g/ d) 。根据病情酌情减量。( 3) 合并应用ACEI/ ARB。

  中医治疗: ( 1) 该型临床证候复杂多变, 中医中药以辨证论治, 整体治疗, 个体微调为主。( 2) 肾功能损害血肌酐( Scr )< 3. 0 mg( 265. 2  mol/ L) 者, 可选用雷公藤多苷片20 mg 3 次/ d, 或火把花根片4 片3 次/ d; Scr> 3. 0 mg ( 265. 2  mol/ L)者, 可选用保肾片5 片3 次/ d, 或金水宝5 粒3 次/ d。

  中西长处: 该型急性进展阶段以西医西药为主, 配合冲击疗法, 中医中药重点改善症状, 保护肾功能, 减轻西药副作用; 稳定阶段或进入肾衰竭阶段均以中医中药辨证论治为主。

  5 、慢性肾衰竭型

  临床特征: 有慢性IgA 肾病病史, 除表现蛋白尿, 镜下血尿及高血压外, 还有肾衰竭的症状。检验特征: 内生肌酐清除率( Ccr ) < 80 ml/ min, Scr >133 mol/ L。B 超显示肾脏缩小, 双肾皮质变薄, 结构模糊。

  西医治疗: 以低蛋白饮食, 矫正水、电解质紊乱及酸中毒, 治疗高血压, 纠正贫血, 终末期透析治疗。

  中医治疗: 中医以辨证论治为主。中成药以保肾片为主,益肾泄浊5 片3 次/ d; 亦可用金水宝或百令胶囊4 粒,3 次/ d。

  中西长处: 在IgA 肾病表现为慢性肾衰竭代偿期、氮质血症期、衰竭期以中医中药治疗为主, 西医对症治疗为辅;到了终末期阶段, 尿毒症期以西医透析为主。



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