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王钢

带绦纶套经隧道双腔导管建立血液透析患者长期

来源:未知 作者:admin 时间:2016-10-25 15:21

文献出处:《中国中西医结合肾病杂志》  200310月第4卷第10期 
 
纶套经隧道双腔导管建立血液透析患者长期血管通路的临床应用
盛梅笑 王 钢 陈桂兰 蒋蕴琴 许陵冬 江 燕
   我们自2000 年4 月~2002 年10 月将带绦纶套经隧道双腔导管(PDLC) 留置于颈内静脉,先后为8 例行维持性血液透析的终末期肾衰竭患者建立了长期血管通路,对导管的使用情况、透析的充分性及患者的营养状况进行了临床观察,现小结如下。
资料与方法
1  一般资料 在我院肾科血液净化中心行维持性血液透析的患者8 例,男3 例,女5 例;年龄44 岁~72 岁,平均(57. 22 ±13. 87) 岁;透析病程5~21 个月,平均透析病程9 个月;原发病糖尿病肾病3 例,良性小动脉性肾硬化2 例,慢性肾小球肾炎2 例,慢性肾盂肾炎1 例,均为周围血管条件差、内瘘闭塞后难以重建,且暂时无条件行腹膜透析或肾移植者。
2  导管置入方法 使用美国Quinton 公司生产的36 cm长Permcath 带绦纶套经隧道双腔导管,以右颈内静脉为导管置入的血管, 在手术室经手术裸露静脉后利用Seldinger 技术于直视下进行。
3  透析方式及护理方法 患者于术后第2 d 即可进行透析,采用面积为1. 3 m2 的醋酸纤维膜透析器(Nipro FB130A) ,碳酸氢盐透析液(流量500 ml/ min) ,透析时间4~4. 5 h/ 次,2~3 次/ 周。透析时常规消毒PDLC 的动静脉接头,去除肝素帽,抽出导管内的肝素盐水和部分残留血液,注入首剂肝素后接上透析管路进行透析。在透析期间肝素帽浸泡在消毒液中,透析结束时动静脉导管内分别注入10 %肝素盐水各1. 5 ml ,并以肝素帽封口。若发现导管内有血凝块则酌情增加肝素盐水浓度。
4  观察项目 包括导管使用时间、透析时血流量、通路再循环率(Ra) 、导管置入的合并症(感染、栓塞等) 、尿素消除率测定( KT/ V) 、血色素(Hb) 、血浆白蛋白(Alb) 等。通路再循环率计算公式:Ra = (Cf - Cin) / (Cf - Cout) ×100 % ,Cf 为股动脉血的BUN 浓度,Cin 为流入透析器的BUN 浓度,Cout 为流出透析器的BUN 浓度。于开始使用导管后的第2 周测定。
透析充分性计算公式: KT/ V = - In (R - 0. 03 - 0. 75 ×UF/W) , In 为自然对数, UF 为超滤率, W 为干体重,R( %) = 透析后BUN/ 透析前BUN ×100 %。于开始使用导管后的第4 周测定,并与2 月前所测定的KT/ V 值比较,同步比较Hb、Alb。
结  果
1  PDLC 使用情况 本组8 例手术均获得成功,术后X线摄片证实PDLC 位置正常,导管顶端位于胸骨左缘第二肋间相当于右心房部位。导管使用时间8 例共52. 5 个病人月,平均6. 75 个月,最长14 个月,最短1. 5 个月,除1 例(伴有肝硬化) 因严重肺部感染死亡,2 例改行腹膜透析外,均仍在使用中,退出者退出时PDLC 功能仍良好。透析
时血流量200~300 ml/ min ,通路再循环率测定5. 7 %~14. 4 % ,平均8. 9 %。无1 例感染、栓塞等合并症。
2  使用PDLC 与动静脉内瘘(A - VF) 的KT/ V、Hb、Alb 比较 通过对使用PDLC 和A - VF 时患者KT/ V、Hb、Alb 的比较发现,当内瘘血流量不足改用PDLC 进行透析后,KT/ V 值有所升高, Hb、Alb 亦升高, 其中Hb 与使用A - VF时比较有统计学意义( P < 0. 05) 。见表1 。
1  使用PDLC 与A - VF 时KT/ V、
Hb、Alb 的比较 ( x- ±s)

项目 例数 KT/ V Hb Alb
PDLC 8 1.24±0.08 92.44±5.02* 34.37±4.65
A-VF 8 1.19±0.05 85.89±4.75 31.45±4.48
 注:与使用A - VF 比较, *t = 2. 681 , P < 0. 05
讨  论
良好的血液透析通路是终末期肾衰竭患者得以长期透析并维持生存的重要条件。目前国内外透析中心均以动静脉内瘘作为血透的永久性血管通路,一般3 年内瘘通畅率为70 %左右,最长使用寿命可达10 年以上[1 ] 。但对于伴有周围血管病变的患者,如糖尿病、动脉硬化、血管炎等,或妇女和儿童,由于动脉管壁增厚、内膜分层、粥样硬化斑块附着、血液粘滞度高等原因,极易形成血栓使瘘管闭塞而丧失功能,或因血管过于纤细而难以满足透析时所要求的血流量。近年来,随着透析技术的不断改进及治疗水平的提高,延长了透析患者的寿命,使血管通路遇到的问题越来越多。
当动静脉内瘘失功且缺乏自体血管进行重建时,可制作移植血管内瘘,或选择带绦纶套经隧道的中心静脉长期留置导管来作为维持性血透患者的血管通路,相对而言,PDLC 具有动静脉瘘及移植血管瘘无法比拟的一些优点,如操作方便、没有成熟期、无需静脉穿刺、不增加心脏负荷等,且价格较人造移植血管便宜,由于导管动静脉孔距较远,导管顶端可经颈内静脉直达右心房内,故能充分满足透析中血流量的需求。本组8 例患者血流量均能达到300 ml/ min以上,实际应用时根据病情一般设在200~300 ml/ min。
PDLC 的使用寿命取决于是否出现感染和血栓栓塞合并症,以及能否保证有效的血流量。因此,在设计上导管的皮下隧道部分有一绦纶套,置入后将被皮下组织生长包绕,从而形成自然的防感染屏障。而透析人员对导管的护理亦十分重要,透析中应严格无菌操作,对肝素帽和隧道口应进行彻底清洗和消毒,一旦怀疑有导管相关的感染,应立即做管腔排出物或分泌物的培养,包括血培养,并使用抗生素局部或静脉给药治疗,对难以控制的感染则应考虑拨除导管。为防止血栓栓塞,每次透析结束时必须向动静脉管腔内注入肝素盐水,应根据患者的凝血功能给予合适的肝素盐水浓度,亦可直接用肝素原液封管,但要注意导管管腔的容积,不可将过多的肝素注入体内以免引起其他出血,如发现因血栓形成引起血流不畅时,可予尿激酶进行溶栓。本组病例无1 例发生感染及栓塞,我们的体会是重在预防。同时,我们体会手术置管技术也非常关键,为确保充足的血流量,应避免导管在皮下隧道扭转,注意导管置入的深度,防止顶端的错位、贴壁,结扎固定不宜过紧。我们采用经手术裸露静脉后再利用Seldinger 技术进行置管,这样可以提高静脉穿刺的成功率,便于掌握导管置入血管的角度,不会引起局部血肿,减少了手术并发症。
血流量和再循环是影响透析充分性的重要因素[2 ] 。本组病例测定通路再循环率为5. 7 %~14. 4 % ,平均8. 9 % ,与文献报道相似[3 ] 。虽然再循环可使透析的充分性下降,但血流量的改善却大大提高了透析效能,故改用PDLC 进行透析后, KT/ V 值有所升高,由于病例数较少,尚不能看出统计学上的意义。Hb、Alb 的升高,说明充分透析后患者的营养状况得到改善。
总之,PDLC 是自身血管条件差的血透患者建立永久性血管通路的较好的替代手段之一,只要重视导管的护理,避免感染、栓塞并发症,确保其使用寿命,同样能达到良好的透析效能,当然其临床应用价值还需积累更多的临床资料和进一步的远期随访。
 



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