中医外导法，是将药物经肛门塞于或灌入肠道以治疗疾病的一种常用的中医外治法，即“导而通之”的治法，属中医八法中“下法”的范畴。自《伤寒论》中记载运用蜜煎导、土瓜根导、猪胆汁导等导法治疗肠燥津枯便难证治后，导法由最初的以治疗便结难下、关格便闭、疮疡虫积为主，发展为可用于临床多种病证治疗的基本方法，其功用也不再仅限于攻下积滞，而逐渐发展成通过肛门、直肠给药，具有导毒、护膜等多种功效的，独具特色的治疗方法。

1导法概述

“导法”最早见于《五十二病方》，但由于它与后世的导法内涵不同，因而对祖国医学导法理论发展的影响较小。《五十二病方·牝痔》“牝痔之有数竅，蛲白徒道出者方：先导以滑夏铤，令血出……”本方法在于用铤（即今之探针）导入痔瘘造成出血，进而使之结疤愈合，达到治疗痔瘘目的；牡痔“有羸肉……灸热……绝之，取……黍，燔死人头骨皆冶，以膱膏濡而入之其孔中。”本方即将痔的蒂状物扭断，然后将祭饭或头骨粉用膱膏（猪脂）调匀，涂在痔疮断头之上。此种方法虽与现代的导法相去较远，选材用药均较为简单，与当时医疗整体水平低下有一定的关系，但作为一种局部用药的治疗思路，一定程度上体现了外治法的雏形。

东汉时期，医圣张仲景“勤求古训，博采众方”，在其《伤寒杂病论》中记载了蜜煎导法、猪胆汁导法、猪膏发煎导法，如《伤寒论》“阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻也，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之，若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导”，《金匮要略》“胃气下泄，阴吹而正喧，此谷气之实也，猪膏发煎导之。”其中的蜜煎导法即是最早的栓剂法，土瓜根及猪胆汁导法即是最早的灌肠法，开创了中医直肠给药的先河。

后世各代医家均沿用和发展了这一治疗方法，不再局限于蜜煎以润、猪胆以寒的认识。在治疗病证上不仅用于肠燥便结而仅取其润肠通便的功效，还可用于下部阴痒、痔疮、虫证等肛肠局部疾病，体现了中医就近祛邪的治疗特点。此外，就其适用科别而言，亦不仅用于某一临床专科，更用于内、外、妇、儿等临床各科。与此同时，导法在选材用药上也有了很大发展，不再以润、泻、通等以下法为唯一目的，而是结合病情，融汇了除下法之外的其他多种治法在内，因而逐渐演化成一种独特的给药途径，保证了临床治疗方法的多样性。

2治疗病证

2.1便结难下

由于沿袭传统认识，导法在很长一段时间内一直局限用之于便结便难的治疗。如《华佗神医秘传》一书中“豚胆一具，取汁入醋少许，取竹筒长三四寸者，以半纳谷道中，将汁灌入，一食顷，当便。又以花椒、豆豉水煎，灌肠。又以樗根汁、麻油、泔淀三味合灌之，亦下。又以桃白皮、苦参、艾、大枣，煎灌，亦下……施术时，药须微温，勿过热，勿过冷。”《肘后备急方》中有“土瓜根治大便不通，是捣取汁，入少水灌肛内”的记载。

唐代孙思邈《备急千金要方》中记叙了众多通便的导法内容，如“治大便秘塞不通，猪羊胆以筒灌三合许，令深入即出矣，出不尽须臾更灌。一方加冬葵子汁和之，亦妙。又椒豉汤五升，和猪膏三合灌之佳，临时易可得即用之。又煎蜜成煎如人指大，深纳谷道佳。又无灰浓酒半升，盐三钱匕练成如上方。”“治大便不通，蜜合胡燕屎内大孔中，即通。”“治大便难方：单用豉清、酱清、羊酪、土瓜根汁灌之，立通。”“独头蒜烧熟去皮，绵裹内下部中，气立通，又削姜裹盐导之，及干姜、盐、杏仁捣丸导之，并佳。”

《外台秘要》以“湿瓜蒂七枚，绵裹内下部，如非时，酱瓜亦得”治疗大便难。《本草纲目》以药名作为索引，搜集整理了每味药物的功效及主治，其中有用于导便的药物记载，如卷三十六治疗楮条引杨炎南行方治疗瘴疠腹泻，“老少瘴疠，日夜百余度者。取干楮叶三两（熬），捣为末。每服方寸匕，乌梅汤下，日再服。取羊肉裹末，纳肛中，利出即止。”卷二十六生姜条引外台方治疗便秘，“生姜削如小指，长二寸，涂盐内下部，立通”。

2.2关格便闭

关格一证，历来有两种认识，一种即《伤寒论·平脉法第二》中“关则不得小便，格则吐逆”的小便不利伴呕吐的证候；一种即《诸病源候论》中“关格是大小便俱不通之证”的论述。从诸位医家俱以导法通导大便一途看待的话，导法所治关格应以后者居多。《小品方》中用于治疗小便不通及关格，“取生土瓜根，捣取汁，以水解之筒中，吹下部，即通秘”。《外台秘要》治疗“二便俱不通”关格证，“取乌梅五颗，着汤渍。须臾出核，取熟捣之如弹丸，内下部中，即通”“独头蒜烧熟去皮，绵裹纳下部，气立通也。削姜裹盐导，并佳”。《本草纲目》卷十一食盐条引家藏方“二便不通。盐和苦酒傅脐中，干即易。仍以盐汁灌肛内，并内用纸裹盐投水中饮之”，卷十七乌头条引王海藏阴证略例“二便不通。生草乌头为末，以葱头蘸药纳谷道中，名霹雳煎”，卷二十六葫条引外台秘要“关格肿满，大小便不通。独头蒜烧熟去皮，绵裹纳下部，气立通也。”《本草纲目》认为“大蒜捣膏敷脐，能达下焦，消水，利大小便；纳肛中，能通幽门，治关格”。《圣济总录》治疗风秘及妇人产后，大便不通，以“梅肉并蜜拌和皂荚末，如枣大，以绵裹引内下部中，须臾即通”。

2.3疮疡虫积

疮疡，意指体表或粘膜上的肿疡及溃疡、痈、疽、疔疮、疖肿、流注、流痰、瘰疬及皮肤病的总称，多由毒邪内侵，邪热灼血，以至气血凝滞而成。虫积，指人体内虫多积聚成块的病证，多由饮食不洁，生虫成积所致。《华佗神医秘传》中治疗肛门奇痒，用“蛇床子、楝树根、防风、甘草、皂角捣末，蜜炼成条塞肛”，《肘后备急方》治毒病下部生疮者，“烧盐以深探之，不过三。又方：榉皮，檞皮合煮汁如粘糖以导之，又浓煮桃皮饮之最食。又方：烧马蹄作灰，细末猪脂和涂绵以导下部，日数度差。”治热病下部生疮方：“生漆涂之，绵导之；水中荇菜，捣，绵裹导之”，治痔下部痒痛如虫啮方：“胡粉、水银。右二味，以枣膏调匀，绵裹，夜卧内谷道中，导之。”治谷道疮痒赤痛又痒方：“槐皮、桃皮、楝子合末，猪膏和导。”“以枣膏和水银，令相得长三寸，绵裹宿导下部。”“胡粉、雄黄分等末，导下部内。”《外台秘要》用于虫证腐蚀下部者，“乌梅、大蒜、屋尘，捣筛为散，苦酒调和煎成丸，作长挺内下部”。《本草纲目》卷三十五棘条引外台秘要治疗虫证“腹中长虫。楝实以淳苦酒渍一宿，绵裹，塞入谷道中三寸许，日二易之。”《理瀹骈文》用治蛔虫，“以苦楝根纳肛门，或同花椒、乌梅同捣塞肛”。

2.4各科杂症

痢疾，指大便次数增多、腹部疼痛、里急后重、下利赤白脓血为特征的病证，多为肠中邪气壅滞，气血凝滞，相互胶结成病，痢久多致脾肾虚弱。疳积，指小儿饮食积滞而导致的病证，积滞日久，损伤脾胃，甚者终成疳证。脾胃受伤，须温中补虚为主，辅以肠道外导，既可活血化瘀，祛邪外出，又可收敛固涩，以待正复。《外台秘要》记载了以导法治疗小儿久痢，“豉、葱白、桃叶、盐、苦参、青黛，以水三升，煮取一升二合去滓，仰卧灌下部中极妙”，治疗小儿疳疮，“羊胆二枚，以酱汁和，灌下部中”。《本草纲目》治疗阴毒，“以草乌头，插入谷道中”，治疗瘴疠腹泻，“老少瘴疠，日夜百余度者。取干楮叶三两（熬），捣为末。每服方寸匕，乌梅汤下，日再服。取羊肉裹末，纳肛中，利出即止。”《外治寿世方》治疗冷疳久痢，“莨菪子熬令膏，捣为末，和腊月猪脂更捣，令熟为丸，绵裹如枣许大，纳下部中，因痢出即更纳新者，不过三度即瘥”，“男妇小儿久痢……用丁香、麝香、黄连各等分，捣为末，似杏核大，取竹筒吹入下部。”痢疾、疳积等证病位虽然局限于肠，但其病机涉及到脏腑气血等改变，因而，以导法治疗此类病证，充分体现了中医理论的整体观念。

中医理论认为，人体是由经络、脏腑、气血津液等组成的有机整体，经络、脏腑、气血津液之间皆可相因而病。随着人们对人体脏腑功能的认识日趋深刻，中医外导法的理论内涵及临床应用范围均得以扩展。众多医家学者[1]、[2]运用导法对多种急慢性疾病和疑难杂症进行治疗尝试，如结肠炎、痢疾、胆囊炎、肾功能衰竭、慢性前列腺炎、肺炎、咳喘、肝性脑病、急性热病等内科疾病，肠梗阻、急腹症、结肠息肉等外科疾病，子宫肌瘤、盆腔感染、输卵管阻塞性不孕、等妇科疾病，急性感染性发热、小儿咳喘、新生儿破伤风等儿科疾病，都取得了一定疗效。

3治疗方法

导法根据导方选材用药的不同，大致可分为灌肠方和栓剂，灌肠方包括药物煎煮取得的浓汁如复方汤剂，或中药生品直接取其汁液如生姜汁、猪胆汁等；栓剂则直接选取药物的根茎，如瓜蒌根、生姜条、独头蒜等；生药经过加工做成的栓剂如蜜煎导方。此外，还有用药物粉末直接纳入者，如皂角末、草乌末、烧盐方。

针对临床病证的不同，药物的选取也有所区别[2]、[3]。如治疗肠燥便难，津液枯竭者用蜜、香油，邪热盛者用猪胆汁；治疗阴毒便结，用生草乌；治疗关格肿满，用独头蒜；治疗虫扰痛证，用苦楝根、花椒；治疗肾功能衰竭者用大黄、牡蛎；治疗久泻久痢，用乌梅；治疗盆腔炎，用红藤、败酱；治疗结肠炎，用白头翁汤；治疗神经系统疾病，用安宫牛黄丸、紫雪丹、苏合香丸等；治疗哮喘，用麻黄汤，充分体现了中医外治法中辨证论治的治疗特点。

对于导法的方药制作和导入方法，众多医家认识大都相同。如栓剂-蜜煎导方的制作，须“纳铜器中，微火煎，当热时作二寸许挺子，纳谷道中，以手急抢，欲大便时乃去之”；灌肠方-猪胆汁方或复方汤剂的制作，直接取汁或生药煎汤，以“芦管”、“竹管”插入谷道，“以手将管捻之，其汁自入内”。现代导法操作与前述方法类似，栓剂者直接塞入肛门中；灌肠方则“灌肠前嘱患者排空大便，取右侧卧位，将药液保持在38～39℃左右，以16＃导尿管作为肛管使用，插入肛门约20cm，到达乙状结肠部位，缓慢滴注或推注入肠道内。灌完之后将患者臀部抬高，卧床休息，保留30～60min”。

4治疗机理

中医学认为，人体的五脏六腑、四肢百骸、五官九窍、皮肉筋骨是由经脉互相联络联系起来的一个有机整体，各脏腑器官在生理上相互联系，病理上相互影响，而且相互表里的脏腑之间关系尤为密切。肺与大肠相表里，肺经下络大肠，而大肠经脉又络于肺，肺朝百脉，主气，司呼吸，促使气血布散全身。导法局部给药后之所以能发挥全身作用进而治疗全身疾病，可能与药物经大肠吸收后通过经脉上输于肺，而因肺朝百脉，因而可藉由肺使药物随气血而布散全身，发挥局部和整体的治疗作用。

根据临床治疗病证及所选药物的不同，导法[4]有解表退热、清热利湿、活血化瘀、解毒降浊、收敛固涩、祛腐生肌、驱蛔杀虫、润肠通便等功效。盖外感六淫，内伤食积，气滞郁久化热，与肠内糟粕合而成结，热结相博，形成“外寒内热”证，以导法导积泻滞，可使热退表解；湿热下注，胶着下焦，气机壅滞，传导失常，以导法泻之，肠中空泛，湿热之证亦可趋下得解；气滞、气虚、血热皆可致瘀，阻滞脉络，以血分药物为导，取其通行气血之效；湿浊瘀毒阻滞与内，以攻下导滞之品，荡涤陈垢，通腑降浊；泻痢日久，正气虚弱，运化失常，久泻不止，用收敛之品固涩肠腑，以待正复；浊毒内聚、气滞血瘀、热盛肉腐，以祛腐生肌、清热解毒之品导之，使局部疮疡肿毒消散，促使疮疡破溃愈合；虫证积聚，以杀虫之剂导于下部，可使虫消痛止；体虚肠燥津枯便难，攻之伤正，以导法导之，通腑降逆；血瘀毒聚之痔疮，以解毒利湿、止血消肿等药栓之，可使痔核坏死脱落，正如《理瀹骈文》中所言：“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药，所异者法耳。”“外治必如内治者，先求其本。”

现代医学[4]认为，直肠周围血管密集、血运丰富、粘膜下组织疏松，药物可溶于直肠分泌液中，然后通过粘膜而被吸收。经肛门直肠给药，药物在直肠吸收主要有两条途径：一条是通过直肠上静脉，到肠系膜下静脉，经脾静脉，再到门静脉进入肝脏，进行代谢后再由肝脏进入大循环；另一条是通过直肠下静脉和肛门静脉，经阴部内静脉到髂内静脉，绕过肝脏进入下腔大静脉，进入大循环。有研究表明，经直肠给药约有50～70%不经肝脏而直接进入大循环，生物利用度较高；另外，直肠淋巴系统对药物的吸收几乎与血管微循环吸收具有相同的地位。直肠给药途径与口服给药相比，具有以下特点：（1）胃粘膜可免受刺激性药物的刺激；（2）为伴有呕吐患者的治疗增加了一种给药途径；（3）经直肠吸收，药物不因胃肠PH值或酶的破坏而失去活性，且有一半以上药物免受肝脏首过作用的破坏，较口服用药干扰因素小；（4）对不能吞服片、丸及胶囊的婴幼儿，此法给药方便。

参考文献

[1]马刚.经直肠给予中药制剂的临床应用综述[J].中医药信息,2000,5:12~15.

[2]林荣慧.中药保留灌肠临床应用近况[J].右江民族医学院学报,1997,19(1):146~148.

[3]元在敏.《伤寒论》导法的应用及其对医学的贡献[J].实用中医内科杂志,1993,7(1):3~4.

[4]李卫真,方玲.试论导法的治疗机理与作用[J].中医外治杂志,1999,8(1):3~4.